Tại......................................................................................................
..................
Chức
vụ:...........................................................................................................
...
Người được ủy quyền
Họ và
tên:..........................................................................................................
..
Ngày
sinh:........................................................................................................
....
Chứng minh nhân dân/Hộ chiếu số:............................ cấp
ngày.........................
Tại:.....................................................................................................
.................
Chức
vụ:...........................................................................................................
...
Phạm vi ủy quyền:
1..........................................................................................................
.................
2.........................................................................................................
..................
