Tên Bác Sỹ gia đình :_________________________Điện thoại:_____-
_______-________
Trong ba năm qua đã từng vào bệnh viện ? có Không
Nếu
có
vì
lý
do
gì:__________________________________________________________
GHI CHÚ
Tôi ký tên dướI đây , đã được giải thích cho biết , phương pháp chữa bệnh
này gọI là THIÊN NHIÊN KHÍ CÔNG . Một phương pháp ngoại khoa
không đụng chạm đến NÔI
TẠNG hay THÂN THỂ ngườI bệnh , không dùng THUỐC MEN ( hoá chất
, dược thảo) ,mà chỉ dùng KHÍ CÔNG để kích thích các dây thần kinh hoạt
động, trả lại nhiệm vụ của chúng một khi bị đình trệ , hoặc tắc nghẽn trong
vòng BA đến BẢY phút .
Tôi cam đoan sẽ không thưa kiện , những ngườI đã giúp tôi chữa bệnh dù
có khỏi hay không, hoặc sau này các căn bệnh cũ cuả tôi có trở bệnh ra sao
, tôi cũng hiểu rằng là hoàn toàn không do PHƯƠNG PHÁP chữa bệnh
THIÊN NHIÊN KHÍ CÔNG gây ra. Và tôi
cũng đồng ý THIÊN NHIÊN KHÍ CÔNG được toàn quyền sử dụng những
chi tiêt ghi trong phiếu GHI DANH này , và hình ảnh của tôi được chụp
,hay được ghi hình trong Video Cassette trong lúc chữa trị như là một tài
liệu cho nhu cầu phổ biến và truyền bá.
Ký tên X___________________________
_______ngày______/tháng_____/năm200
____________________________________________________________
_________
Cảm nhận
1-/ Ghi rõ căn bệnh của mình trước khi điều trị bằng phương pháp THIÊN
NHIÊN KHÍ CÔNG
____________________________________________________________
____________
