CHƯƠNG 7
THỬ NGHIỆM
rở về Boston, tôi thành lập nhóm nghiên cứu để bắt đầu xây
dựng danh mục kiểm tra nhằm sử dụng trong phẫu thuật.
Chúng tôi cố gắng làm theo những gì học được từ ngành
hàng không. Chúng tôi chủ yếu sử dụng loại danh mục kiểm tra
THỰC HIỆN-XÁC NHẬN, thay cho loại ĐỌC- THỰC HIỆN, nhằm
giúp mọi người linh hoạt hơn trong lúc thực hiện công việc của
mình khi buộc họ phải ngưng lại vào những thời điểm then chốt để
xác nhận họ không bỏ sót các bước quan trọng. Qua nhiều lần chỉnh
sửa như thế, danh mục kiểm tra dần hoàn thiện hơn.
Chúng tôi cũng dùng cách mô phỏng để kiểm tra danh mục.
Chúng tôi nhờ một trợ tá nằm trên bàn, đóng vai bệnh nhân đang
chờ mổ. Rồi chúng tôi chỉ định những người khác tham gia với
những vai trò khác nhau: bác sĩ phẫu thuật, phụ mổ, các y tá (một y
tá phụ mổ và một y tá tuần hoàn), và bác sĩ gây mê. Nhưng chúng
tôi gặp rắc rối ngay khi mới bắt đầu.
Chẳng hạn, ai sẽ là người ra quyết định tạm dừng mọi việc và
bắt đầu tiến hành theo danh mục kiểm tra? Chúng tôi đã nhận ra
điều này, nhưng đây không phải là một vấn đề đơn giản. Thông
thường chỉ có bác sĩ phẫu thuật mới có đủ quyền hạn để kiểm soát
và hướng mọi người vào ca mổ. Do vậy, tôi đề nghị bác sĩ phẫu
thuật thực hiện công đoạn này. Nhưng có nhiều ý kiến phản đối.
Trong ngành hàng không, có một lý do tại sao “phi công không điều
khiển máy bay” là người bắt đầu danh mục kiểm tra. “Phi công
đang điều khiển máy bay” có thể bị xao nhãng vì đang thực hiện
nhiệm vụ và có khả năng bỏ qua danh mục kiểm tra. Hơn nữa, việc
