các vị trí van bình cấp khí, chuông báo động và bình cứu hỏa.
Những bước này có thể dễ dàng được đưa vào danh mục kiểm tra.
So với những nguyên nhân nghiêm trọng gây chết người trong
phẫu thuật như nhiễm trùng, chảy máu hay gây mê không an toàn,
thì khả năng xảy ra cháy nổ là vô cùng hiếm. Ở Mỹ, trong số mười
triệu ca mổ mỗi năm, chỉ có khoảng một trăm ca xảy ra hỏa hoạn
trong phòng mổ và rất ít trường hợp gây ra tử vong; trong khi có tới
300.000 ca mổ để lại hậu quả nhiễm trùng tại vị trí mổ và hơn 8.000
ca tử vong do nhiễm trùng sau mổ. Vậy thì rõ ràng là chúng ta cần
tập trung phòng ngừa nhiễm trùng. Vì thế, những mục kiểm tra
nhằm ngăn ngừa các vụ cháy, vốn làm cho danh mục dài thêm ra, sẽ
bị loại khỏi danh mục.
Không có cơ sở khoa học hay một tiêu chuẩn nhất định nào để
bạn quyết định giữ lại hay bỏ đi một mục nào đó. Trường hợp mổ
sai người bệnh hay sai vị trí là rất hiếm, nhưng các bước kiểm tra để
ngăn chặn những sai sót này lại tương đối nhanh. Ngoài ra, những
sai sót dạng này luôn nhận được nhiều sự chú ý. Vì thế, chúng tôi
quyết định giữ chúng lại.
Ngược lại, các bước kiểm tra nhằm ngăn chặn tình trạng thiếu
trao đổi thông tin đã được thừa nhận rộng rãi là có thể giúp hạn chế
một số thất bại. Nhưng cách của chúng tôi – yêu cầu mọi người trang
trọng tự giới thiệu về mình và thảo luận ngắn những vấn đề quan
trọng của một ca mổ - lại chưa chứng minh được hiệu quả. Tuy
nhiên, tăng khả năng làm việc theo nhóm là cơ sở để tạo ra sự khác
biệt, do vậy chúng tôi sẵn sàng đưa những mục này vào thử nghiệm.
Sau cuộc họp ở London, chúng tôi làm một chương kiểm tra với
quy mô nhỏ – mỗi trường hợp chỉ thực hiện một lần. Nhóm bác sĩ ở
London thử nghiệm bản danh mục phác thảo rồi đưa ra đề nghị của
mình, sau đó đến nhóm bác sĩ ở Hong Kong. Cứ sau mỗi đợt thử
nghiệm, danh mục kiểm tra lại được chỉnh sửa và trở nên tốt hơn.
