Hai ngày trước khi được xuất viện, Josie đã chết vì khát nước. Dù mẹ bé đã
liên tục van xin cứu giúp, bé vẫn chết vì khát nước.
Câu chuyện này khiến các thầy thuốc và chuyên viên y tế thốt lên: “Làm
sao có thể xảy ra điều đó được?!” Thực ra, câu chuyện này đặc biệt đến
mức khiến rất nhiều bác sĩ, y tá và nhân viên quản lý phẫn nộ nhưng vẫn
chưa khiến người ta suy nghĩ sâu hơn. Trong khi ai cũng kết luận là: “Làm
sao họ có thể để điều đó xảy ra cơ chứ?” thì rất ít người suy nghĩ thấu đáo
hơn và đặt câu hỏi: “Có phải chính chúng ta cũng đang để điều đó xảy ra?”
Khi nghe người khác nói: “Tôi rất mừng vì không có tình trạng đó ở
đây”, Berwick đã khéo léo tránh buộc tội hay phán xét. Ông cho rằng làm
như vậy là sai lầm. “Vấn đề không phải là con người kém mà là hệ thống
kém”. Sau đó, ông đề nghị các nhân viên bệnh viện tìm hiểu thực tế vấn đề
này.
Bác sĩ Berwick hỏi: “Các bạn có chắc không? Chúng ta có thể xem liệu
có vấn đề này hay không? Hãy xem lại 50 trường hợp tử vong tại bệnh viện
và trả lời những câu hỏi sau: Bệnh nhân đã chết ra sao? Họ có được xác
định là sẽ chết hay không? Phải làm gì để cứu họ?” Cuối cùng, bác sĩ
Berwick yêu cầu các nhà lãnh đạo tự tìm hiểu (họ không được yêu cầu
người khác làm việc này) và quay về với các câu chuyện mà họ tìm hiểu
được.
Nhiều người trong số khán giả này đã quay trở lại câu chuyện của Josie
King. Berwick đã mô tả, một nhóm nhà quản lý có kinh nghiệm (mỗi người
lãnh đạo cả một hệ thống y tế) đã báo cáo lại kết quả của mình tại hội nghị
bàn tròn ở Harvard. Người nọ nối tiếp người kia, họ kể chuyện và bật khóc.
Họ kể lại kinh nghiệm bản thân như một điều làm “thay đổi cuộc đời”.
Trong hai thập kỷ tiếp theo, một vài người trong số họ trở thành những
người đi đầu trong nỗ lực cải thiện vấn đề an toàn trong các bệnh viện.
THAY ĐỔI SUY NGHĨ TRÊN TOÀN THẾ GIỚI
Khi xâu chuỗi tất cả những điều chúng ta đã bàn luận, hãy trở lại với
chương trình tiêu diệt sán Guinea của Trung tâm Carter và theo dõi xem
