vọng: “Hy vọng cứu người giờ đây coi như đã mất hết”. Bên bờ này, cả
nước Extônia đã tuyên bố quốc tang.
Những cuộc điều tra kế tiếp đã dần dần làm sáng tỏ nguyên nhân của
thảm họa: Chiếc gioăng cao su của cửa khoang hàng hóa đã quá cũ khiến
cho nước ập vào khi phà gặp bão và sóng to. Nước làm dịch chuyển các xe
tải nặng chèn không kỹ trong khoang hàng khiến con phà bị nghiêng sang
một bên và chìm nghỉm trong chốc lát. Trước khi Extônia rời bến, hai thanh
tra của Cục an toàn hàng hải Thụy Điển đã phát hiện gioăng cao su ở cửa
khoang hàng này bị hỏng, có chỗ đã toác ra, song họ đã cho rằng khuyết tật
này là không đáng kể. Ban khí tượng thủy văn cũng đã đánh fax cho thủy
thủ đoàn, thông báo sẽ có biển động với sức gió 20 m/giây và sóng biển cao
5-6 m. Nhưng người ta đã “quên” tất cả, kể cả sự kiện chiếc phà Herald of
Free Enterprise đã từng bị chìm ở hải phận nước Bỉ năm 1987 (làm 193
người chết)... cũng chỉ vì một chiếc gioăng bị hở”. (Theo A.V. trong bài
“Thảm kịch bắt đầu từ...” đăng trên báo “Tuổi Trẻ”, ra ngày 1/10/1994).
Như vậy, thảm họa bắt đầu từ bài toán (thay đổi) nhỏ: Chiếc gioăng cao su
trước đây kín, bây giờ bị hở. Những người có trách nhiệm – hai thanh tra
Thụy Điển cho rằng khuyết tật (bài toán) này không đáng kể, nhưng hiệu
ứng lan tỏa hệ thống khuếch đại nó lên: Gioăng hở làm nước tràn vào; nước
tràn vào làm dịch chuyển xe tải nặng sang một bên; các xe tải nặng tập trung
một bên làm phà nghiêng đi; phà nghiêng đi làm nước tràn vào nhiều hơn
nữa... (Bạn có thấy xuất hiện quan hệ phản hồi dương không mong muốn
không?). Trong trường hợp này, coi thường bài toán nhỏ phải trả giá khoảng
900 người chết và sự thay đổi không dừng ở đây. Nó còn lan tỏa sang các
gia đình nạn nhân, uy tín công ty, uy tín chính quyền, uy tín quốc gia với thế
giới...
Từ rất lâu Lão Tử đã nhắc nhở: “Vấn đề lớn nhất trên thế giới đã có thể
giải quyết được khi nó còn nhỏ”. Người viết muốn bổ sung thêm: Khi vấn
đề còn nhỏ, bạn có thể giải quyết nó. Bạn không chịu giải, vấn đề nhỏ trở
nên lớn và lúc đó, nó “giải quyết” bạn.
