với ba mối nguy hiểm đầu tiên, khoa học và kinh nghiệm đã đưa ra
nhiều biện pháp khắc phục hiệu quả và đơn giản, đến nỗi chúng ta
tin rằng chúng ta luôn thực hiện đúng. Đây là những lỗi sơ đẳng và
một danh mục kiểm tra hoàn hảo có thể giúp ngăn ngừa được.
Nhưng mối nguy hiểm thứ tư, sự cố bất ngờ, lại hoàn toàn khác,
bắt nguồn từ những rủi ro trong quá trình chúng ta mổ cơ thể bệnh
nhân ra rồi may vá lại cẩu thả. Các nhà nghiên cứu độc lập dường
như đã nhận ra rằng không danh mục kiểm tra nào có thể giúp dự
báo những rủi ro mà ê kíp mổ có thể phải đối mặt. Vì thế, họ cho
rằng cách tốt nhất là yêu cầu mọi người ngưng lại và cùng nhau thảo
luận vấn đề, tức là cùng nhau chẩn đoán và giải quyết các nguy
hiểm khác nhau ở từng bệnh nhân.
Có thể những điều này là hiển nhiên, nhưng đây là một bước
quan trọng để chúng ta kiểm soát các rủi ro có thể xảy ra trong
phòng mổ. Giải phẫu là tiết mục độc tấu – bác sĩ phẫu thuật được ví
như một nghệ sĩ bậc thầy, người chơi dương cầm trong dàn nhạc.
Nhiều người thậm chí còn sử dụng từ “nhà hát” khi nói đến phòng
mổ và có thể xem đó chính là sân khấu của bác sĩ phẫu thuật. Họ
đứng dưới ánh đèn và mong muốn trước khi bắt đầu, tất cả đã vào
đúng vị trí, bệnh nhân đã được gây mê và mọi người sẵn sàng tiến
hành ca mổ.
Cùng với sự phát triển của ngành giải phẫu, các bác sĩ phẫu
thuật như chúng tôi muốn tin rằng bản thân mình ngày càng phát
triển hơn, rằng chúng tôi đã phối hợp với nhau thành một ê kíp.
Nhưng thật ái ngại khi phải thú nhận rằng các nhà nghiên cứu đã
quan sát và phát hiện thấy không phải thành viên nào trong ê kíp
mổ cũng hiểu biết và tiên lượng được những rủi ro có thể xảy đến
với bệnh nhân, cũng như họ không rõ tại sao phải tiến hành ca mổ.
Một bản khảo sát 300 nhân viên y tế tiết lộ, cứ tám người thì có một
