Sau đó ông Richard Reznick, trưởng khoa phẫu thuật Bệnh viện
Đại học Toronto, phát biểu. Ông cho biết bệnh viện của ông đã hoàn
thành thử nghiệm tính khả thi của một danh mục kiểm tra bao gồm
21 bước trước khi phẫu thuật. Danh mục này buộc mọi người phải
xác nhận bằng miệng với nhau rằng họ đã tiêm kháng sinh cho bệnh
nhân, đã chuẩn bị máu, kết quả chụp cắt lớp và các xét nghiệm cần
cho ca mổ đã có, rằng đã chuẩn bị sẵn các dụng cụ đặc biệt phòng
khi cần đến…
Danh mục còn bao gồm mục mà họ gọi là “thảo luận nhóm”.
Trước khi bắt đầu ca mổ, các thành viên trong ê kíp phải thảo luận
một chút về những vấn đề như ca mổ sẽ kéo dài bao lâu, cần chuẩn
bị bao nhiêu máu trong trường hợp bệnh nhân mất máu, liệu bệnh
nhân có gặp phải rủi ro nào không, từng thành viên trong ê kíp còn
lưu ý vấn đề gì nữa không…
Bản thân Reznick chưa bao giờ nghe câu chuyện về thời kỳ của
các tổng thầu xây dựng, nhưng bằng trực quan của mình, ông đã
hướng cách giải quyết theo kiểu các chuyên gia trong lĩnh vực xây
dựng vẫn làm với những tòa nhà cao tầng: có một tập hợp các mục
kiểm tra những nhiệm vụ và trao đổi thông tin nhằm xử lý những
vấn đề ngày càng phức tạp. Hóa ra nhiều người cũng có cách giải
quyết như Reznick. Một bác sĩ phẫu thuật tuyến tụy tên Martin
Makary làm việc ở Bệnh viện Johns Hopkins cho chúng tôi xem
danh mục gồm 18 bước mà ông đã thử nghiệm cùng với 11 bác sĩ
phẫu thuật khác trong vòng năm tháng. Tương tự, một nhóm bệnh
viện ở Southern California trong hệ thống chăm sóc sức khỏe Kaiser
đã nghiên cứu một “danh mục kiểm tra trước khi mổ” gồm 30 vấn
đề. Tất cả đều theo một nguyên tắc giống nhau.
Về cơ bản, trong mỗi ca phẫu thuật đều tiềm ẩn bốn nguy cơ lớn
nhất có thể cướp đi mạng sống bệnh nhân: nhiễm trùng, mất máu,
gây mê không an toàn và điều chỉ có thể gọi là “sự cố bất ngờ”. Đối
