thường trở lại. Đó là những phỏng đoán có khả năng nhất mà các
nhà điều tra nghĩ ra.
Vì thế, tháng 9 năm 2008, Cơ quan Hàng không Liên bang đã
đưa ra cảnh báo cùng với những thủ tục mới mà các phi công nên
thực hiện nhằm kiểm soát tình trạng hơi nước bị đóng băng trong
những chuyến bay qua Bắc cực và phục hồi hệ thống điều khiển
trong trường hợp sự đóng băng làm hỏng động cơ. Trong vòng 30
ngày, các phi công trên toàn thế giới có nhiệm vụ tìm hiểu về những
thủ tục mới này và áp dụng chúng vào những chuyến bay thực tế.
Điều đáng chú ý – và đây là lý do tôi kể lại câu chuyện này – là các
phi công đã làm theo.
Chúng ta sẽ xem cách họ triển khai danh mục kiểm tra, nhưng
trước tiên hãy nhìn lại cách ứng xử trong những ngành nghề chuyên
môn khác khi có sự cố nghiêm trọng xảy ra. Chúng ta hiếm khi tìm
hiểu cặn kẽ nguyên nhân gây ra các sự cố - trong lĩnh vực y tế, trong
ngành luật, trong thế giới tài chính và nhiều lĩnh vực khác. Trong
những ngành nghề này, một lỗi nhỏ cũng có thể ảnh hưởng đến
hàng ngàn người, nhưng vào mỗi thời điểm, chúng chỉ mới ảnh
hưởng đến một vài người, chính vì thế chúng ta thường không cố
gắng tìm ra lời giải thích.
Nhưng công bằng mà nói, thỉnh thoảng người ta cũng tiến hành
điều tra nguyên nhân của sự cố. Sau đó thì sao? Những kết quả ấy có
thể xuất hiện trong một khóa học hay một hội thảo, đưa vào tạp chí
chuyên ngành hay một cuốn sách như ví dụ tình huống. Vậy nên lý
tưởng nhất là chúng ta sẽ phát hành một bộ tài liệu dày, nặng trịch
bao gồm những hướng dẫn và tiêu chuẩn cần thực hiện. Nhưng để
phổ biến rộng khắp toàn thế giới thì chắc sẽ hơi khó, chưa kể là phải
mất nhiều năm để những kết quả nghiên cứu này được áp dụng vào
thực tế.
