cho bệnh nhân mất máu nghiêm trọng, và sau đó là kiểm đếm đầy
đủ các miếng gạc vào cuối ca mổ. Đây là những bước cơ bản trong
phẫu thuật, giống như việc phi công cần mở khóa điều khiển bánh
lái độ cao trước khi máy bay cất cánh vậy. Tuy nhiên, ở nơi nào
chúng tôi cũng thấy có sai sót. Trường hợp khả quan nhất là bỏ sót ít
nhất một trong các bước tối thiểu này. Tỷ lệ bỏ sót là 6%, nghĩa là cứ
16 ca mổ thì có một lần ê kíp mổ bỏ sót một bước. Tính bình quân, cả
ở những nước giàu và nghèo, các bệnh viện đã bỏ sót một bước
trong hai phần ba tổng số ca mổ. Việc phẫu thuật ở mỗi nơi mỗi
khác, nhưng lại giống nhau ở chỗ người ta đều mắc phải những lỗi
cơ bản.
Đầu mùa Xuân năm 2008, các bệnh viện bắt đầu áp dụng danh
mục kiểm tra trong phẫu thuật dài hai phút gồm 19 bước của chúng
tôi. Chúng tôi biết rằng còn phải làm rất nhiều để tạo nên sự thay
đổi, chứ không chỉ đơn giản là đưa một tập giấy vào phòng mổ.
Lãnh đạo các bệnh viện cam kết sẽ giới thiệu chương trình này một
cách hệ thống, cụ thể là họ không chỉ trình bày với các bác sĩ phẫu
thuật, mà cả các bác sĩ gây mê, y tá và tất cả các thành viên trong ê
kíp. Chúng tôi cung cấp cho họ số liệu mà chúng tôi thu thập được
về những biến chứng trong phẫu thuật ở chính bệnh viện của họ với
mục đích giúp đội ngũ nhân viên thấy họ đang cố gắng cải thiện vấn
đề gì. Chúng tôi đưa cho họ một số tài liệu trên chương trình
PowerPoint, vài đoạn phim trên YouTube, một đoạn phim minh họa
“Cách sử dụng danh mục kiểm tra phẫu thuật an toàn” và một
chương trình khá thú vị khác có tựa đề “Làm thế nào để không sử
dụng danh mục kiểm tra phẫu thuật an toàn” để mọi người thấy
việc xử lý các tình huống là rất dễ dàng.
Bước đầu, chúng tôi yêu cầu lãnh đạo các bệnh viện chỉ áp dụng
danh mục kiểm tra ở một phòng mổ, lý tưởng nhất là trong những
ca mà trưởng khoa phẫu thuật đích thân thực hiện cùng với các bác
sĩ gây mê và y tá nhiều kinh nghiệm. Chắc chắn sẽ có nhiều sai sót
