rằng các hướng dẫn không được rõ ràng. Có một chuyến bay của
hãng hàng không Pan American đang cất cánh theo chiều ngược lại
trên cùng đường băng.
- Đường băng chưa thông. Của Pan American à? - Lúc đó, cơ
phó thứ hai đã hỏi lại cơ trưởng.
- Đúng thế. - Cơ trưởng khẳng định và tiếp tục điều khiển máy
bay chạy ra đường băng.
Cơ trưởng đã sai. Cơ phó thứ hai cảm thấy như vậy. Nhưng họ
đã không chuẩn bị cho tình huống ấy. Họ đã không thực hiện tuần
tự theo các bước để kết hợp lại với nhau thành một đội. Thế nên cơ
phó thứ hai không nghĩ rằng mình được phép, huống chi là trách
nhiệm, dừng cơ trưởng lại để làm rõ vấn đề. Thay vào đó, cơ trưởng
đã được phép lao về phía trước và gây ra tai nạn thảm khốc.
Sự cứng nhắc chính là điều khiến mọi người sợ khi cứ phải bám
theo một thủ tục nào đó. Họ tưởng tượng mình giống như những
thiết bị không biết suy nghĩ, cắm cúi làm theo một danh mục kiểm
tra, không thể nhìn ra ngoài qua kính chắn gió và đối phó với thế
giới thực. Nhưng bạn thấy đó, khi một danh mục kiểm tra được soạn
thảo kỹ lưỡng, chính xác thì kết quả luôn làm bạn hài lòng. Danh
mục kiểm tra soạn ra những điều bình thường, những công việc
hàng ngày (Bánh lái đã được cài đặt? Bệnh nhân đã được tiêm kháng
sinh đúng giờ? Có phải các cấp quản lý đã bán hết cổ phần của
họ?...), để đầu óc chúng ta không phải mất nhiều thời gian thực hiện
chúng và tập trung vào những việc khó khăn hơn (Chúng ta nên hạ
cánh ở đâu?). Như thế thì không cứng nhắc. Như thế thì mọi người
sẽ tìm ra cách khả dĩ nhất để giải quyết vấn đề.
Khoảng 90 giây sau khi cất cánh, chuyến bay mang số hiệu 1549
của hãng hàng không US Airways đã lên đến độ cao 1.000 mét khi
cắt ngang đường bay của đàn ngỗng trời. Sự việc diễn ra bất ngờ
