mẩu giấy nhỏ lại có khả năng giải quyết những vấn đề quan trọng
trong ngành y.
Tuy vậy, chúng ta vẫn còn đôi chút hy vọng. Chẳng hạn, nếu
không thể lập một danh sách những việc cần làm thì mỗi bệnh viện
sẽ dựa vào các triệu chứng nào để đánh giá thể trạng của bệnh
nhân? Đó là dựa vào bốn đặc điểm sinh lý: nhiệt độ cơ thể, mạch,
huyết áp và nhịp thở. Và chỉ cần bỏ qua một dữ liệu cũng vô cùng
nguy hiểm. Vì nếu bạn nhận thấy ba trong số bốn dấu hiệu kia bình
thường và trông bệnh nhân có vẻ ổn, bạn sẽ nói: “Ồ, cô ấy khỏe và
có thể về nhà được rồi”. Nhưng nếu yếu tố thứ tư là cô ấy bị sốt,
huyết áp thấp hoặc nhịp tim tăng nhanh, thì việc bỏ qua dấu hiệu
thứ tư của bạn rất có thể phải trả giá bằng chính mạng sống của
bệnh nhân. Tuy nhiên, cho dù bác sĩ lâm sàng nào cũng đều biết
rằng việc kết hợp bốn triệu chứng đó lại với nhau sẽ giúp họ đánh
giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân chính xác hơn, nhưng họ vẫn
không làm thế.
Trong môi trường làm việc ngày càng phức tạp, các chuyên gia
thường phải đối mặt với hai trở ngại chính. Đầu tiên, họ dễ phạm sai
lầm do không nhớ và thiếu chú ý. Điều này thường xuyên xảy ra,
ngay cả khi đó là những công việc hàng ngày. Nhưng khi rơi vào
tình huống căng thẳng, họ lại dễ dàng bỏ sót các chi tiết. (Ví dụ, lúc
bệnh nhân của bạn bị nôn và người nhà của họ giận dữ căn vặn lý
do, bạn sẽ quên mất rằng bạn chưa kiểm tra mạch cho anh ta). Quên
và xao nhãng trong công việc là những nguyên nhân vô cùng nguy
hiểm trong quá trình mà các kỹ sư gọi là “tất cả hoặc không có gì”:
cho dù đó là chạy ra cửa hàng mua nguyên liệu làm bánh, chuẩn bị
cho máy bay cất cánh, hay đánh giá sức khỏe người bệnh. Chỉ cần bỏ
sót một chi tiết quan trọng nào đó thì mọi công sức của bạn xem như
vô ích.