RANGE - HIỂU SÂU BIẾT RỘNG KIỂU GÌ CŨNG THẮNG - Trang 283

bảo tôi Lucas thuộc tuýp người “sẽ bắn-người-đưa-tin”. Lucas đã biến “Sổ
tay ngày thứ Hai” của Von Braun thành một hệ thống báo cáo chủ yếu là
cho cấp trên. Ông không viết nhận xét và cũng không phân phối các tài liệu
ghi chú. Sau một thời gian, các tài liệu này biến thành các biểu mẫu quy
chuẩn cần phải điền vào. “Sổ tay ngày thứ Hai” đã trở thành một mô hình
cứng nhắc khác trong văn hóa quy trình. “Ngay lập tức, chất lượng của các
ghi chú giảm xuống,” một sử gia chính thức khác của NASA viết.

Lucas nghỉ hưu ngay sau thảm họa Challenger, nhưng văn hóa quy

trình vẫn tồn tại dai dẳng. Một tai nạn tàu con thoi gây chết người khác của
NASA, sự cố tàu con thoi Columbia bị vỡ tan năm 2003, có rất nhiều đặc
điểm tương đồng với sự cố tàu Challenger. NASA vẫn bám vào các quy
trình xử lý thông thường trong một tình huống rất bất thường. Thậm chí
thảm họa tàu Columbia còn là một bằng chứng mạnh mẽ cho thấy rằng sự
đồng nhất giữa trách nhiệm giải trình về quy trình và những chuẩn mực dựa
trên ý kiến tập thể rốt cuộc trở nên vô dụng. Các kỹ sư ngày càng lo ngại về
một vấn đề kỹ thuật mà họ chưa hiểu hết, nhưng họ không thể chứng minh
bằng những bằng chứng định lượng. Khi liên lạc với Bộ Quốc phòng để xin
những bức ảnh có độ phân giải cao về một phần của tàu con thoi mà họ
nghĩ là bị hư hại, không những các nhà quản lý của NASA ngăn cản việc
này, mà họ còn xin lỗi Bộ Quốc phòng vì các kỹ sư đã liên lạc bên ngoài
“các kênh phù hợp”. Các giám đốc của NASA hứa rằng sẽ không tái diễn
việc vi phạm các quy trình. Ủy ban điều tra tai nạn tàu Columbia kết luận
rằng văn hóa của NASA “quá nhấn mạnh hệ thống điều hành, quy trình,
việc tuân theo các quy tắc và đi theo sách vở. Dù rằng các quy tắc và quy
trình là cần thiết để điều phối công việc, chúng có tác động tiêu cực ngoài ý
muốn”. Một lần nữa, “việc trung thành với hệ thống phân cấp và quy trình”
đã dẫn đến thảm họa. Một lần nữa, các kỹ sư thấp cổ bé họng đã có những
quan ngại mà họ không thể lượng hóa được; họ im lặng bởi vì “yêu cầu cần
phải có dữ liệu là nghiêm ngặt và không có ngoại lệ”.

Công tác điều hành và văn hóa làm việc của NASA trong cả hai thảm

họa Challenger và Columbia có những nét giống nhau đến nỗi ủy ban điều
tra nhận xét rằng NASA không hoạt động như một “tổ chức chịu tiếp thu”.

Liên Kết Chia Sẽ

** Đây là liên kết chia sẻ bới cộng đồng người dùng, chúng tôi không chịu trách nhiệm gì về nội dung của các thông tin này. Nếu có liên kết nào không phù hợp xin hãy báo cho admin.